Του Αχιλλέα Παπαδόπουλου, Ειδικού Καρδιολόγου
Η κολπική μαρμαρυγή είναι η πιο συχνή καρδιακή αρρυθμία από την οποία πάσχει μεγάλο μέρος του γενικού πληθυσμού. Πέραν της αντιπηκτικής προστασίας, μεγάλο ποσοστό των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή αντιμετωπίζονται με στρατηγική ελέγχου, που αποσκοπεί στην ελαχιστοποίηση του αριθμού και της διάρκειας των επεισοδίων της κολπικής μαρμαρυγής και στη διατήρηση του φυσιολογικού-φλεβοκομβικού ρυθμού. Πρωταρχικό θεραπευτικό μέσο για την επίτευξη των στόχων αυτών είναι η χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων για την ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής σε φλεβοκομβικό ρυθμό, αλλά και τη διατήρηση αυτού καθεαυτόν του φλεβοκομβικού ρυθμού.
Τα ευρύτερα χρησιμοποιούμενα από του στόματος αντιαρρυθμικά φάρμακα είναι η αμιωδαρόνη, η προπαφαινόνη, η σοταλόλη, η φλεκαϊνίδη και η δρονεδαρόνη. Από τα φάρμακα αυτά, η αμιωδαρόνη παρουσιάζει τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στην ανάταξη και στη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού. Ιδιαίτερη αναφορά θα πρέπει να γίνει και στην κατηγορία των β-αναστολέων, η οποία περιλαμβάνει πληθώρα φαρμάκων που είναι αποτελεσματικά κυρίως στην ελάττωση της καρδιακής συχνότητας επί των κρίσεων, στοιχείο το οποίο συμβάλλει στην ελάττωση των συμπτωμάτων των ασθενών κατά την κρίση της κολπικής μαρμαρυγής.
Πέρα, όμως, από την αποτελεσματικότητα κάθε φαρμάκου, ιδιαίτερη έμφαση θα πρέπει να δίδεται και στο ζήτημα της ασφαλείας τους. Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα που διαθέτουμε στο οπλοστάσιό μας συνοδεύονται και από ανεπιθύμητες ενέργειες. Είναι ενδεικτικό ότι στην πολυπαραγοντική ανάλυση της μελέτης AFFIRM, από τις μεγαλύτερες μελέτες που έχει διενεργηθεί σε πληθυσμό ασθενών με κολπική μαρμαρυγή, η χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων (εξαιρουμένων των β-αναστολέων) αποδείχθηκε ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου αύξησης της θνητότητας. Υπό το πρίσμα αυτό, το μείζον πρόβλημα στα αντιαρρυθμικά φάρμακα είναι ότι, παρά την αποτελεσματικότητά τους στην πρόληψη κρίσεων κολπικής μαρμαρυγής, εκθέτουν τους ασθενείς σε έναν μικρό αλλά υπολογίσιμο κίνδυνο εμφάνισης κοιλιακών ταχυρρυθμιών, φαινόμενο το οποίο είναι γνωστό ως προαρρυθμία. Η επικίνδυνη αυτή πρόκληση κοιλιακών αρρυθμιών των αντιαρρυθμικών φαρμάκων μπορεί να επιταθεί σε περίπτωση συγχορήγησης άλλων φαρμάκων, συνήθως για μη καρδιακές καταστάσεις, όπως αντιβιοτικά, αντικαταθλιπτικά φάρμακα, ή σε περίπτωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Κατά συνέπεια, οι ασθενείς που λαμβάνουν κάποιο από τα προαναφερθέντα αντιαρρυθμικά, πλην των β-αναστολέων, είναι απαραίτητο να ενημερώνουν τον καρδιολόγο τους σε περίπτωση αλλαγής της φαρμακευτικής τους αγωγής.
Επίσης, κατά τη συνταγογράφηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή να μην λησμονείται ότι η προπαφαινόνη και η φλεκαϊνίδη δεν θα πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και ιδιαίτερα σε εκείνους με παλαιό έμφραγμα μμυοκαρδίου, καθώς σε αυτή την κατηγορία ασθενών υπάρχει μεγάλος κίνδυνος πρόκλησης κοιλιακών προαρρυθμιών. Ιδιαίτερη μνεία θα πρέπει να γίνει και στην αμιωδαρόνη, η οποία ναι μεν είναι το πλέον αποτελεσματικό αντιαρρυθμικό φάρμακο, αλλά σχετίζεται με κίνδυνο εμφάνισης, πέραν των κοιλιακών αρρυθμιών, και πολλών σημαντικών εξωκαρδιακών ανεπιθύμητων ενεργειών. Συγκεκριμένα, η αμιωδαρόνη προκαλεί ανεπιθύμητες ενέργειες από το αναπνευστικό σύστημα, τον θυροειδή, το γαστρεντερικό σύστημα, τους οφθαλμούς, το δέρμα αλλά και το κεντρικό νευρικό σύστημα. Για τον λόγο αυτό, οι ασθενείς υπό αγωγή με αμιωδαρόνη θα πρέπει να υποβάλλονται σε συστηματικό έλεγχο παρακολούθησης με σειρά εξετάσεων, ώστε να αναγνωριστεί έγκαιρα η ενδεχόμενη εμφάνιση κάποιας από τις ανεπιθύμητες ενέργειες. Τα στοιχεία αυτά εξηγούν και τον λόγο για τον οποίο ο γιατρός δεν το χορηγεί ως πρώτο φάρμακο για την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής, ενώ είναι το πλέον αποτελεσματικό.
Με βάση τα παραπάνω, διαπιστώνουμε ότι τα αντιαρρυθμικά φάρμακα ίσως δεν είναι πάντα οι «καλύτεροι φίλοι» για τους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, στοιχείο το οποίο εξηγεί την αύξηση του αριθμού των ασθενών που υποβάλλονται σε επεμβατική ηλεκτρική θεραπεία κατάλυσης – ablation της κολπικής μαρμαρυγής. Η επέμβαση αυτή γίνεται ιδιαίτερα μεταξύ ασθενών με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή, δίνοντας τη δυνατότητα διακοπής της χορήγησης αντιαρρυθμικών φαρμάκων.
Ως γενική αρχή, η απόφαση για χορήγηση, αλλά και η επιλογή του αντιαρρυθμικού φαρμάκου θα πρέπει να γίνεται με πρωταρχικό γνώμονα την ασφάλεια του ασθενούς. Η υπέρτατη Ιπποκρατική ρήση «ωφελέειν, ή μη βλάπτειν» παραμένει σίγουρα επίκαιρη και στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.
