Συχνές ιδιοπαθείς έκτακτες κοιλιακές συστολές: Συνέπειες στην πρόγνωση των ασθενών και αντιμετώπισή τους

0
3211

Του Αχιλλέα Παπαδόπουλου, Ειδικού Καρδιολόγου

Οι έκτακτες κοιλιακές συστολές (ΕΚΣ) αποτελούν μία από τις συχνότερες αρρυθμίες στους ενήλικες και εμφανίζονται τόσο σε ασθενείς με δομική καρδιοπάθεια όσο και σε ανθρώπους υγιείς χωρίς κανένα καρδιολογικό ιστορικό. Πρόκειται για συστολές που παρεμβάλλονται ουσιαστικά στον φυσιολογικό ρυθμό, προκαλώντας ένα σύμπτωμα «κενού» ή «χτύπου», όπως χαρακτηριστικά αναφέρεται από τους ασθενείς, αλλά μπορεί να είναι και πλήρως ασυμπτωματικές και να ανακαλύπτονται σε τυχαίο καρδιολογικό έλεγχο.
Σε ό,τι αφορά τους ασθενείς με οργανική καρδιοπάθεια, δηλαδή ασθενείς με έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια και άλλες μυοκαρδιοπάθειες, οι ΕΚΣ, όταν είναι συχνές και με διαφορετικές μορφολογίες, συνοδεύονται συχνά από αυξημένο αρρυθμικό κίνδυνο. Στην πλειονότητα, όμως, των περιπτώσεων, οι συχνές ΕΚΣ εμφανίζονται σε ασθενείς χωρίς οργανική καρδιοπάθεια και τότε χαρακτηρίζονται ως ιδιοπαθείς κοιλιακές έκτακτες συστολές, έχοντας συγκεκριμένα χαρακτηριστικά τόσο ηλεκτροκαρδιογραφικά όσο και κλινικά. Οι ασθενείς, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, δεν έχουν κίνδυνο αιφνιδίου καρδιακού θανάτου και οι ΕΚΣ θεωρούνται καλοήθεις. Εμφανίζονται κυρίως στις ηλικίες μεταξύ 20 και 50 ετών και είναι πιο συχνές στις γυναίκες. Η προέλευσή τους είναι συνήθως από το χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας (60-80% των περιπτώσεων) και πιο σπάνια από το χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας. Σπανιότερα, οι ΕΚΣ μπορεί να προέρχονται από άλλες ανατομικές δομές του μυοκαρδίου, όπως είναι οι θηλοειδείς μύες, το επικάρδιο ή το σύστημα ινών Purkinje της αριστερής κοιλίας. Με τη διενέργεια ενός απλού ηλεκτροκαρδιογραφήματος 12 απαγωγών μπορούμε να εντοπίσουμε, με μεγάλη σχετικά ακρίβεια, την εστία προέλευσης των ΕΚΣ. Συνήθως οι ΕΚΣ εξαφανίζονται σε υψηλές καρδιακές συχνότητες >100 bpm και σπανιότερα εκδηλώνονται με τη μορφή εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας. Ένα ποσοστό των ασθενών δηλώνουν ασυμπτωματικοί, αν και η λήψη ενός λεπτομερούς καρδιολογικού ιστορικού μπορεί να αποκαλύψει συμπτώματα, όπως π.χ. εύκολη κόπωση.
Τα ερωτήματα που τίθενται, επομένως, είναι αφενός ποιοι ασθενείς πρέπει να λάβουν θεραπεία και αφετέρου ποια είναι η ενδεδειγμένη θεραπεία. Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, ασθενείς με συχνές ιδιοπαθείς έκτακτες κοιλιακές συστολές, εφόσον έχουν συμπτώματα, θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία. Αυτή είναι είτε φαρμακευτική, συνηθέστερα με β-αποκλειστές ή αποκλειστές διαύλων ασβεστίου, είτε επεμβατική με κατάλυση (ablation) με υψίσυχνο ρεύμα. Η ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή είναι συνήθως πτωχή, μιας και τα ποσοστά αποτελεσματικότητας στη βιβλιογραφία αναφέρονται κάτω του 50%. Αντίθετα, το ablation συνοδεύεται από μεγαλύτερα ποσοστά ελάττωσης του φορτίου των ΕΚΣ, που, ειδικά στην περίπτωση προέλευσής τους από τον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, φτάνουν το 90-95%.
Για πολλά χρόνια, η εμφάνιση ιδιοπαθών ΕΚΣ σε ασθενείς χωρίς δομική καρδιοπάθεια θεωρούνταν καλοήθεις, χωρίς αυξημένο κίνδυνο. Πλέον, με βάση πολλές κλινικές μελέτες, ξέρουμε πως το αυξημένο φορτίο ΕΚΣ, σε συμπτωματικούς ασθενείς, σχετίζεται μακροχρόνια με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας και αυξημένα ποσοστά νοσηρότητας. Η μορφή της καρδιακής ανεπάρκειας που εμφανίζεται στην κατηγορία αυτή των ασθενών αποδίδεται με τον όρο «ταχυ-μυοκαρδιοπάθεια». Η ακριβής αιτιολογία της ταχυ-μυοκαρδιοπάθειας και η παθοφυσιολογία της δεν είναι απόλυτα κατανοητή στη βιβλιογραφία. Αυτό που συμβαίνει είναι πως η ηλεκτρική ενεργοποίηση της καρδιάς μέσω των κοιλιακών συστολών οδηγεί σε μία μορφή δυσσυγχρονισμού της αριστερής κοιλίας της καρδιάς, με συνέπεια την ελάττωση της λειτουργικότητάς της και την εμφάνιση συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας, όπως είναι η εύκολη κόπωση και η δύσπνοια. Το όριο του ποσοστού των ΕΚΣ επί του συνολικού αριθμού συστολών, σε 24ωρη καταγραφή Holter, πάνω από το οποίο αυξάνει ο κίνδυνος εμφάνισης ταχυ-μυοκαρδιοπάθειας, είναι το 10%, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία. Σε πρόσφατες μελέτες φάνηκε πως ο κίνδυνος αυξάνεται σημαντικότερα, όταν το ποσοστό των ΕΚΣ είναι μεγαλύτερο του 20%.
Η αντιμετώπιση της ταχυ-μυοκαρδιοπάθειας γίνεται, κατά κύριο λόγο, με το ablation των ΕΚΣ. Αυτό γίνεται με τη χρήση συστημάτων ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης και ειδικούς καθετήρες, που μας βοηθάνε να εντοπίσουμε, με μεγάλη ακρίβεια, το σημείο από το οποίο προέρχονται οι ΕΚΣ και στη συνέχεια να το καυτηριάσουμε. Ο στόχος είναι ιδανικά η εξάλειψη των ΕΚΣ ή η ελάττωση του φορτίου της αρρυθμίας. Και στις δυο περιπτώσεις, εφόσον η καρδιακή ανεπάρκεια οφείλεται αποκλειστικά στο μεγάλο φορτίο ΕΚΣ, παρατηρείται άμεση βελτίωση της λειτουργικότητας της καρδιάς εντός των πρώτων δύο εβδομάδων και περαιτέρω βελτίωση του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας, το επόμενο χρονικό διάστημα, που ιδανικά φυσιολογικοποιείται. Ταυτόχρονα, παρατηρείται άμεση βελτίωση της κλινικής εικόνας και των συμπτωμάτων του ασθενούς. Στις κλινικές μελέτες που συγκρίθηκε η χορήγηση φαρμάκων (β-αποκλειστές ή αναστολείς διαύλων ασβεστίου) με το ablation, σε ασθενείς με ταχυ-μυοκαρδιοπάθεια, καταγράφηκε σαφής υπεροχή του ablation, σε ό,τι αφορά τη φυσιολογικοποίηση της καρδιακής λειτουργίας. Δεν πρέπει, ακόμα, να παραβλέπουμε, πως τα προαναφερθέντα φάρμακα, σε μακροχρόνια χορήγηση, σχετίζονται σε κάποιους ασθενείς με παρενέργειες, όπως φλεβοκομβική βραδυκαρδία ή αίσθημα εύκολης κόπωσης. Επιπλέον, το ablation στις ημέρες μας είναι μία πολύ ασφαλής επέμβαση, που γίνεται μόνο με τοπική αναισθησία και με εξαιρετικά χαμηλό ποσοστό επιπλοκών, οι οποίες σχετίζονται κυρίως με το σημείο της αγγειακής προσπέλασης στα μηριαία αγγεία και είναι απόλυτα αντιμετωπίσιμες. Επιπλέον, στα σύγχρονα ηλεκτροφυσιολογικά εργαστήρια αντιμετωπίζουμε πλέον, με μεγάλα ποσοστά επιτυχίας και ασφάλειας, περιπτώσεις ασθενών που η προέλευση των ΕΚΣ είναι από το επικάρδιο, από το εξωτερικό κέλυφος, δηλαδή, της καρδιάς. Μπορούμε να προσεγγίσουμε το επικάρδιο, πάλι με τοπική αναισθησία και παρακέντηση υποξιφοειδικά (κάτω δηλαδή από το στέρνο), οπότε με τη χρήση κατάλληλου καθετήρα κάνουμε επικαρδιακή χαρτογράφηση των ΕΚΣ, εντοπίζοντας πάλι την εστία τους, την οποία και καυτηριάζουμε στη συνέχεια.
Συνοψίζοντας, πρέπει να τονίσουμε πως οι ιδιοπαθείς ΕΚΣ είναι συνήθως καλοήθεις· όταν, όμως, είναι πολύ συχνές και προκαλούν συμπτώματα στον ασθενή, απαιτούν αντιμετώπιση. Επιπλέον, σε τέτοιες περιπτώσεις αυξάνει η πιθανότητα εμφάνισης ταχυ-μυοκαρδιοπάθειας, με τον ασθενή να έχει κλινική εικόνα καρδιακής ανεπάρκειας. Θεραπευτικά το ablation υπερτερεί της φαρμακευτικής αγωγής, ιδίως όταν αυτή έχει αποτύχει, και θα πρέπει να εφαρμόζεται πάντα στους ασθενείς αυτούς μετά από σωστή αξιολόγηση όλων των παραμέτρων, από το ηλεκτροκαρδιογράφημα, το Holter ρυθμού 24ωρου και το υπερηχοκαρδιογράφημα, όπως συστήνεται άλλωστε και από τις κατευθυντήριες οδηγίες.

ΑΦΗΣΤΕ ΜΙΑ ΑΠΑΝΤΗΣΗ

εισάγετε το σχόλιό σας!
παρακαλώ εισάγετε το όνομά σας εδώ
Captcha verification failed!
Η βαθμολογία χρήστη captcha απέτυχε. Παρακαλώ επικοινωνήστε μαζί μας!