Αρτηριακή υπέρταση: είναι διαφορετική η αντιμετώπιση στους ηλικιωμένους;

0
278

Του Αχιλλέα Παπαδόπουλου, Ειδικού Καρδιολόγου.

Οι ηλικιωμένοι αποτελούν το ταχύτερα αυξανόμενο μέρος του πληθυσμού στη χώρα. Τα πρόσωπα άνω των 65 ετών αυξήθηκαν κατά 14% σε παγκόσμιο επίπεδο τα χρόνια μεταξύ 1990 και 1995. Αν και αποτελούν το 12% του πληθυσμού, απορροφούν πάνω από το 1/3 των κονδυλίων για την υγεία. Τα 2/3 των υπερτασικών είναι άτομα άνω των 65 ετών, όμως αποτελούν τον πληθυσμό με τα μικρότερα ποσοστά ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης. Επιπλέον, στους ηλικιωμένους η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί τον σπουδαιότερο τροποποιήσιμο παράγοντα κινδύνου για εγκεφαλικά, εμφράγματα, νεφρική και καρδιακή ανεπάρκεια.
Η απόφαση παρέμβασης για τη θεραπεία της αρτηριακής πίεσης στον γενικό πληθυσμό στηρίζεται βασικά σε δύο κριτήρια: το επίπεδο της συστολικής (μεγάλης) και της διαστολικής (μικρής) αρτηριακής πίεσης και τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Όσο μεγαλύτερος είναι αυτός ο κίνδυνος, όταν για παράδειγμα κάποιος καπνίζει, έχει σακχαρώδη διαβήτη ή έχει ήδη υποστεί έμφραγμα, τόσο πιο επιθετικοί πρέπει να είμαστε στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Πρέπει, δηλαδή, να ξεκινάμε νωρίτερα τη χορήγηση φαρμάκων και να στοχεύουμε σε χαμηλότερες τιμές αρτηριακής πίεσης υπό αγωγή. Οι ηλικιωμένοι χωρίς αμφιβολία είναι εξ ορισμού πρόσωπα με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, όμως παρουσιάζουν κάποιες ιδιαιτερότητες, τις οποίες πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη μας πριν παρέμβουμε για τη ρύθμιση της πίεσής τους.
Μια τέτοια ιδιαιτερότητα στους ηλικιωμένους είναι η σχέση της συστολικής και διαστολικής τους πίεσης με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Από επιδημιολογικές μελέτες γνωρίζουμε ότι κάτω των 55 ετών τόσο η συστολική όσο και η διαστολική πίεση συνδέονται ανεξάρτητα με τον κίνδυνο για εγκεφαλικά ή στεφανιαία επεισόδια, ενώ η προγνωστική αξία της πίεσης σφυγμού, δηλαδή η διαφορά μεταξύ συστολικής και διαστολικής πίεσης, είναι περιορισμένη. Αντίθετα, σε ηλικία άνω των 55 ετών, κυρίως στους γέροντες, λόγω της σκλήρυνσης-ακαμψίας των μεγάλων αρτηριών η μικρή πίεση έχει την τάση να μειώνεται. Και σ’ αυτούς τους υπερτασικούς ο κίνδυνος είναι ανάλογος του ύψους της συστολικής πίεσης. Επιπλέον, στους ίδιους πάσχοντες ο κίνδυνος για κάθε δεδομένο επίπεδο συστολικής πίεσης είναι αντιστρόφως ανάλογος της διαστολικής πίεσης, δηλαδή όσο μικρότερη είναι η διαστολική τόσο χειρότερα. Έτσι, λοιπόν, στους ηλικιωμένους τα πράγματα είναι πιο δύσκολα και αυξάνεται η πιθανότητα του εγκεφαλικού επεισοδίου όσο πιο υψηλή είναι η μεγάλη πίεση και όσο μικρότερη είναι η διαστολική.
Η αρτηριακή υπέρταση της «λευκής μπλούζας» είναι ένα άλλο φαινόμενο που χαρακτηρίζει συχνότερα τους ηλικιωμένους. Έτσι, όταν η πίεση μετριέται στο ιατρείο ή στο νοσοκομείο είναι μεγαλύτερη από όσο στην καθημερινή ζωή του ηλικιωμένου. Εάν με βάση αυτή τη μέτρηση, στο ιατρείο η στο νοσοκομείο γίνει έναρξη φαρμακευτικής αγωγής, τότε αυτή η αγωγή μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρά προβλήματα, προκαλώντας υπόταση και μεγάλες δυσκολίες στην καθημερινότητα του ηλικιωμένου. Εδώ πρέπει να γίνεται συστηματική μέτρηση της πίεσης στην ηρεμία του σπιτιού του για ένα διάστημα προτού ληφθεί η απόφαση θεραπείας.
Ένα άλλο ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των ηλικιωμένων είναι η ελαττωμένη προσαρμοστικότητα των ειδικών υποδοχέων των αγγείων, που ρυθμίζουν τις απαντήσεις της αρτηριακής πίεσης σε διάφορα ερεθίσματα. Το αποτέλεσμα είναι να έχουμε λανθασμένες ή υπερβολικές αντιδράσεις. Είναι γνωστή, για παράδειγμα, η αυξημένη απόκριση της συστολικής πίεσης σε καταστάσεις στρες: μετά από ένα χαρούμενο ή δυσάρεστο γεγονός οι ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί αιφνίδια να παρουσιάσουν μεγάλη αύξηση της πίεσης που, αν σε τυχαία μέτρηση διαπιστωθεί, τότε βάζει τον υπερτασικό σε ένα επικίνδυνο φαύλο κύκλο, όπου η πίεση προκαλεί άγχος και το άγχος αυξάνει ακόμη περισσότερο την πίεση. Ένα άλλο παράδειγμα είναι ή απότομη ελάττωση της πίεσης (υπόταση) μετά από άσκηση ή από φαγητό πού μπορεί να γίνει ακόμη πιο έντονη όταν τα άτομα αυτά λαμβάνουν ισχυρά αντιυπερτασικά φάρμακα. Μια τέτοια ισχυρή αγωγή μπορεί επίσης να προκαλέσει το φαινόμενο της ορθοστατικής υπότασης και, όταν συνδυαστεί και με συγκεκριμένα μη καρδιολογικά φάρμακα ως τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά ή φάρμακα για την υπερτροφία του προστάτη, να οδηγήσει σε ιδιαίτερα επικίνδυνες καταστάσεις. Είναι χαρακτηριστικό το παράδειγμα του παππού που σηκώνεται το βράδυ για να ουρήσει, χάνει τις αισθήσεις του και τραυματίζεται άσχημα πέφτοντας στο έδαφος. Ο ιατρός που θεραπεύει την υπέρταση αυτού του παππού πρέπει να είναι φειδωλός στη χορήγηση φαρμάκων, να ανιχνεύει έγκαιρα το φαινόμενο της ορθοστατικής υπότασης και να συμβουλεύει τον ασθενή του να μένει για λίγο στο κρεβάτι καθιστός, πριν σηκωθεί για να ουρήσει μετά από νυχτερινές αφυπνίσεις.
Όπως περιγράφονται στις τελευταίες αμερικανικές οδηγίες, οι θεραπευτικές συστάσεις για τους ηλικιωμένους πρέπει να ακολουθούν τις ίδιες αρχές που καθορίζουν τη γενική αντιμετώπιση της υπέρτασης. Η συστολική αρτηριακή υπέρταση είναι πιο σημαντική από τη διαστολική. Επιθυμητές τιμές είναι αυτές που είναι κάτω από 140 η μεγάλη και κάτω από 90 mmHg η μικρή και στον σακχαρώδη διαβήτη ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια κάτω από 130 η μεγάλη και 85 η μικρή. Σε πολλούς ηλικιωμένους, χαμηλότερες αρχικές δόσεις είναι προτιμότερες για την αποφυγή συμπτωμάτων. Ωστόσο, κανονικές δόσεις και συνδυασμοί δυο ή περισσοτέρων φαρμάκων θα χρειασθούν στην πλειοψηφία των περιπτώσεων για την επίτευξη των θεραπευτικών στόχων.
Στις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας αναφέρεται ότι χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην ακριβή μέτρηση της πίεσης. Επισημαίνεται ότι η αντιυπερτασική θεραπεία των ηλικιωμένων ασθενών με συστολική και διαστολική ή συνηθέστερα με μεμονωμένη συστολική υπέρταση, παρουσιάζει σημαντικά οφέλη, καθότι ελαττώνει την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Συστήνονται δε τα εξής: έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής πρέπει να γίνεται όταν η πίεση είναι πάνω άπό160 mmHg, όμως δε υπάρχουν αρκετά δεδομένα για τιμές πίεσης μεταξύ 140 και 159 mmHg. Στις περιπτώσεις αυτές κάθε ασθενής πρέπει να εξετάζεται ξεχωριστά ανάλογα με τις ανάγκες του και τις προτιμήσεις του. Θα πρέπει να εξετάζεται αν υπάρχουν συνοδές παθήσεις, όπως η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ή ο σακχαρώδης διαβήτης, που καθιστούν επιτακτική την έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής. Επίσης, αν υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου για αγγειακές παθήσεις, πόσα φάρμακα παίρνει ήδη ο ασθενής και βέβαια, η επιθυμία του. Υπάρχουν ασθενείς που έχουν απέχθεια για τα φάρμακα και άλλοι που δηλώνουν ότι θα έκαναν τα πάντα για να γλυτώσουν ένα εγκεφαλικό. Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία, η μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα κάτω από 150 και ίσως και κάτω από 140mmHg πρέπει να είναι ο πρωταρχικός στόχος, εφόσον ο ασθενής ανέχεται καλά αυτή τη μείωση. Αρκετοί ηλικιωμένοι χρειάζονται δύο ή περισσότερα φάρμακα για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, αφού είναι συχνά δύσκολο να μειωθεί κάτω από 140mmHg. Δεν υπάρχουν σταθερά στοιχεία για την τεκμηρίωση μια εξαρτώμενης από την ηλικία στρατηγικής επιλογής αντιυπερτασικών φαρμάκων. Το φάρμακο που επιλέγεται πρέπει να ταιριάζει με τους παράγοντες κινδύνου, ενδεχόμενη πάθηση νεφρών ή άλλων οργάνων στόχων και τη συνυπάρχουσα καρδιαγγειακή ή μη καρδιαγγειακή νοσηρότητα του συγκεκριμένου ηλικιωμένου. Η έναρξη της αντιυπερτασικής θεραπείας πρέπει να ακολουθεί τις γενικές οδηγίες, αλλά οι περαιτέρω μεταβολές στην αγωγή πρέπει να γίνονται σταδιακά, ειδικά σε εξασθενημένα πρόσωπα. Χρειάζεται συνεχής επαγρύπνηση για παρενέργειες της θεραπευτικής αγωγής και κυρίως τη σοβαρή ορθοστατική υπόταση.

ΑΦΗΣΤΕ ΜΙΑ ΑΠΑΝΤΗΣΗ

Please enter your comment!
Please enter your name here