Παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή: Μήπως να τους αφήσουμε στην ησυχία τους;

Tου Αχιλλέα Παπαδόπουλου, Ειδικού Καρδιολόγου

0
168

Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί την πιο συνηθισμένη αρρυθμία στην καθημερινή κλινική πράξη, αποτελώντας την αιτία στο ένα τρίτο των περιπτώσεων εισαγωγής στο νοσοκομείο για διαταραχές του καρδιακού ρυθμού. Κατά τη διάρκεια αυτής της αρρυθμίας, σταματάει η λειτουργία του βασικού κέντρου παραγωγής ηλεκτρικών ερεθισμάτων γίνεται με τρόπο χαώδη από τον κόλπο και το τελικό αποτέλεσμα είναι η άρρυθμη και κατά κανόνα γρήγορη συνολική σύσπαση και λειτουργιά της καρδιάς.
Η συχνότητα της κολπικής μαρμαρυγής αυξάνει με την αύξηση της ηλικία και ενώ στο γενικό πληθυσμό απαντά στο 0.4% με 1% των ατόμων, το ποσοστό αυτό αυξάνει στο 8% στους ηλικιωμένους άνω των 80 ετών. Στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης περίπου 4,5 εκατομμύρια άνθρωποι πάσχουν από παροξυσμική ή εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή και το οικονομικό κόστος για κάθε έναν από αυτούς προσεγγίζει τα 3.000 ευρώ σε ετήσια βάση (έξοδα νοσηλείας, φάρμακα, ιατρικές επισκέψεις, παραϊατρικές εξετάσεις, απώλεια εργατοωρών). Επιπλέον υπάρχει και ένα σημαντικό θέμα ψυχικού κόστους που βαραίνει τόσο τους ίδιους τους ασθενείς όσο και τις οικογένειές τους.
Όταν ένας καρδιολόγος θεραπεύει ένα ασθενή με κολπική μαρμαρυγή βρίσκεται αντιμέτωπος με το εξής δίλημμα: να αποκαταστήσει το φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό, τον φλεβοκομβικό, (έλεγχος ρυθμού) ή να αφήσει τον ασθενή σε κολπική μαρμαρυγή και με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή να ελέγξει τη καρδιακή συχνότητα μην αφήνοντας την καρδιά να «τρέχει» (έλεγχος συχνότητας). Από τη μια μεριά, η στρατηγική ελέγχου του ρυθμού έχει το πλεονέκτημα ότι επιτρέπει στην καρδιά να λειτουργεί με πιο φυσιολογικό τρόπο, γεγονός που έχει σημασία περισσότερο σε ασθενείς με συμπτωματική οργανική καρδιοπάθεια. Από την άλλη μεριά, η στρατηγική ελέγχου της συχνότητας έχει το πλεονέκτημα ότι απαλλάσσει τον ασθενή από το συνεχές άγχος της επόμενης υποτροπής και την ψυχική και οικονομική επιβάρυνση της ανάταξης κάθε νέου επεισοδίου.
Πρόσφατα, δημοσιεύτηκε σε ένα από τα πιο έγκυρα ιατρικά περιοδικά στον κόσμο, το New England Journal of Medicine, ένα άρθρο στο οποίο ανακοινωνόταν τα αποτελέσματα μελέτης (AF-CHF) που συνέκρινε τη στρατηγική ελέγχου της συχνότητας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Η προσπάθεια διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού δεν αποδείχθηκε καλύτερη αφού η καρδιαγγειακή θνησιμότητα, η ολική θνησιμότητα και η επίπτωση των εγκεφαλικών ήταν ίδια και στις δύο ομάδες, ενώ επιπλέον η ομάδα ελέγχου του ρυθμού είχες συχνότερες νοσηλείες σε νοσοκομεία για επαναλαμβανόμενες ανατάξεις και ρύθμιση της εκάστοτε αντιαρρυθμικής φαρμακευτικής αγωγής.
Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής μπορεί σε πρώτης φάση να φαίνονται απογοητευτικά, όμως τελικά μάλλον ανακουφίζουν την πλειοψηφία των καρδιολόγων που θα μπορούν να αντιμετωπίζουν τη συχνή περίπτωση συνύπαρξης καρδιακής ανεπάρκειας και κολπικής μαρμαρυγής με την πολύ πιο απλή στρατηγική του ελέγχου της καρδιακής συχνότητας.
Σχόλια για αυτό το άρθρο αναφέρουν ότι πιθανόν τα αποτελέσματα αυτά δεν δείχνουν ότι ο φλεβοκομβικός ρυθμός τελικά δεν πλεονεκτεί σε τίποτε απέναντι στην κολπική μαρμαρυγή αλλά αντανακλούν προβλήματα και παρενέργειες των αντιαρρυθμικών φαρμάκων που χορηγούνται έτσι ώστε μερικές φορές η ίδια η θεραπεία να είναι χειρότερη από την ασθένεια. Έτσι, αν ο ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια δεν έχει συμπτώματα λόγω κολπικής μαρμαρυγής, φαίνεται ότι είναι μια σωστή επιλογή ο καρδιολόγος να μην τον “ανατάξει” αλλά να συνεχίσει χρησιμοποιώντας τη στρατηγική ελέγχου της συχνότητας. Όταν όμως η έναρξη της κολπικής μαρμαρυγής προκαλεί στον ασθενή με καρδιακή ανεπάρκεια συμπτώματα όπως εμφάνιση ή επιδείνωση προϋπάρχουσας δύσπνοιας ή έντονη αδυναμία και κόπωση ή ζαλάδα ή προκάρδιο άλγος τότε είναι απόλυτα λογική προσπάθεια ανάταξης της αρρυθμίας.
Βέβαια, στην απόφαση για το ποια στρατηγική θα επιλέξει κανείς σε έναν ασθενή με κολπική μαρμαρυγή δεν παίζει ρόλο μόνο η μείωση ή όχι της ολικής και της καρδιαγγειακής θνησιμότητας αλλά και η ποιότητα ζωής που θα έχει αυτός ο ασθενής ανάλογα με την επιλογή μας. Στοιχεία που αφορούν στην ποιότητα ζωής δεν έχουν ακόμη δημοσιευτεί από την AF-CF μελέτη και αναμένονται, όμως μία άλλη μελέτη η SAFE-T έδειξε ότι η αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού βελτιώνει άμεσα αλλά και σε βάθος χρόνου την ποιότητα ζωής καθώς και την ικανότητα των ασθενών για άσκηση. Συνυπολογίζοντας όλα τα παραπάνω στοιχεία, μια λογική προσέγγιση του ασθενούς με κολπική μαρμαρυγή θα ήταν η ανάταξη του πρώτου επεισοδίου ή και των επόμενων επεισοδίων αν αυτά γίνονται σε αραιά χρονικά διαστήματα ή προκαλούν έντονα συμπτώματα. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών, που μπορεί να προσεγγίζει το 20-30%, δεν μπορεί να ανεχθεί το αίσθημα παλμών που συνοδεύει τα επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής ακόμη και όταν κατά τη διάρκεια τους δεν υπάρχει ταχυκαρδία. Όταν όμως τέτοια επεισόδια γίνονται συχνά παρά τη χορηγούμενη ανταρρυθμική αγωγή και δεν προκαλούν ιδιαίτερα συμπτώματα στον ασθενή μας ίσως είναι προτιμότερο να σταματήσουμε την προσπάθεια διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού και να ελέγξουμε φαρμακευτικώς τη καρδιακή συχνότητα.
Τέλος, πρέπει να αναφέρουμε ότι η μέθοδος κατάλυσης (AF Ablation) με ηλεκτρικό ρεύμα των πιθανών εστιών πρόκλησης κολπικής μαρμαρυγής, που γίνεται επεμβατικά με καθετηριασμό της καρδιάς, επιτυγχάνει έλεγχο του ρυθμού σε μεγαλύτερο ποσοστό συγκριτικά με τα αντιαρρυθμικά φάρμακα ενώ παράλληλα δεν έχει τις πιθανές παρενέργειες των φαρμάκων αυτών. Υπάρχουν αυτή τη στιγμή μελέτες σε εξέλιξη που συγκρίνουν τη μέθοδο αυτή με τη στρατηγική ελέγχου της συχνότητας και τα αποτελέσματα τους αναμένοντας τα επόμενα χρόνια. Επιπλέον, συνεχίζεται η έρευνα για την ανακάλυψη αντιαρρυθμικών φαρμάκων που θα είναι πιο αποτελεσματικά από τα υπάρχοντα και παράλληλα θα χαρακτηρίζονται από ευνοϊκότερο προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών.
Μέχρι να έχουμε στη διάθεσή μας πιο αποτελεσματικούς τρόπους αντιμετώπισης των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή θα συνεχίζουμε την προσπάθεια μας με τα υπάρχοντα μέσα έχοντας ως βασικό κριτήριο επιλογής της θεραπείας όχι γενικούς κανόνες αλλά τις ανάγκες και τις ιδιαιτερότητες κάθε ασθενούς.

ΑΦΗΣΤΕ ΜΙΑ ΑΠΑΝΤΗΣΗ

Please enter your comment!
Please enter your name here